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國立和美實驗學校校刊專題--腦性麻痺兒童的吞嚥問題

語言治療師 李孟洲 96.11.14

所謂吞嚥障礙指的是食物由口腔到胃部的移動過程發生了困難(Logman, 1988)，包括有：無法辨認食物、無法將食物放入口中、無法控制口中的食物/口水、經常在進時中或進食後不久發生嗆咳、體重減輕等症狀，甚至發生吸入性肺炎造成對生命的威脅。

從口腔到胃部的食物運送過程中可分成四個階段，每個階段所需具備的能力與動作分別在下列詳述：
口腔準備期：食物放入口中時，嘴唇會維持密閉的狀態，以防止食物掉出嘴外，並且在這個階段需要利用鼻子來呼吸。

口腔期：舌頭開始將食糰向上（硬顎）擠壓，並將食糰往後推送，待食糰頭部接觸舌根與下頷骨的交界處引發吞嚥反射為止。在這個階段需要好的舌頭動作能力，例 包覆食糰、向上擠壓與向後推送食糰的能力、正常的兩頰張力以防止食物掉進側溝中，並且需要利用鼻子呼吸。口腔期的完成時間會少於1至1.5秒 (Logman, 1998)

咽部期：啟動吞嚥反射後，軟顎會向上向後移動來 蓋住通往鼻子的通道，以防止鼻腔逆流的情形；利用會厭軟骨、喉部入口與真聲帶來關閉進入呼吸道的入口；環咽肌開啟讓食物進入食道中。

食道期：環咽肌開啟讓食物進入食道，食道經由蠕動的方式將食物擠入胃部。

腦性麻痺兒童因神經肌肉動作控制上的異常，吞嚥問題是常見的症狀之一。

主要的吞嚥問題會發生在口腔準備期、口腔期和咽部期的階段。根據Rogers等人(1994)針對90位腦性麻痺的兒童所做的吞嚥研究發現，絕大部分兒童在 吞嚥的前三個時期都有顯著的異常現象。在口腔期主要出現的問題有處理時間延遲、舌頭控制異常與每口食物分多次吞等；在咽部期出現的問題有吞嚥反射的延遲啟 動(會增加食物掉入氣管的機會)、咽部肌肉的蠕動異常、吞嚥過後食物殘留在咽部(所殘留的時候會在呼吸時掉進氣管，這是造成吞嚥後嗆咳的主要原因)、吸入 肺部。在這個研究中也發現，這90位腦麻兒童中有高達97%的比例在電視螢光吞嚥攝影*中發現靜默吸入的現象(當食物掉進聲帶以下，進入肺部不會產生嗆咳 的保護機制，提高吸入性肺炎產生的可能性，進而危及生命)。這項的研究結果不得不讓我們重視腦性麻痺兒童的吞嚥問題對於健康的影響。

此外，造成吞嚥問題的另外一個因素就是吞嚥時與呼吸之間的配合。在一般正常的情況下，開始吞東西時(吞嚥反射開始)呼吸是暫時中止的，聲帶、會厭與喉部入 口會將呼吸道關閉防止食物掉進肺部，待吞嚥完成後會先吐氣將殘留於呼吸道入口的食物帶離，接著再恢復正常的呼吸循環（吸氣-閉氣-吞-呼氣）。但根據 Rampel和Moussavi(2005)針對食物質地對於腦性麻痺兒童在吞嚥時與呼吸循環配合型態(breath-swallow pattern)的影響。研究發現腦麻兒童在進食濃度較低的液體時，吞完東西後吸氣的比例顯注高於一般正常人，造成的原因與腦性麻痺兒童對於食糰的控制能 力差而影響到呼吸與吞嚥之間的配合有關。但是當食物的黏稠度增加時，腦性麻痺兒童與一般正常的吞嚥呼吸型態就沒有差異。由此研究結果發現增加食物的黏稠 度，對於有重度腦性麻痺的兒童能提高進食的安全。
安全的進食過程需考慮下列幾項要素：

1. 頭部的姿勢。對於有吞嚥反射延遲的腦性麻痺兒童使用頭部前傾的方式能使呼吸道入口變窄、減緩食物流速以減低食物進入呼吸道的機會。頭部上仰對於有很高比例 存在口咽期吞嚥障礙(舌頭控制能力差、吞嚥反射延遲)的腦性麻痺兒童或成人來說（Rogers et al., 1994; Logemann, 1998），他們產生吸入肺部的現象通常是發生在吞嚥反射啟動前（Logmann, 1998）是一個相當危險的進食姿勢。

2. 食物在口腔中放置的位置。食物應放置在口腔動作、對食物感知較好的那一邊。較濃稠的食物可置於舌面上以利食物後送。

3.食物質地的選擇。對於我們學校學生所常見的吞嚥障礙問題（同時存在口腔功能異常與吞嚥反射延遲）使用介於液體（liquid）和稠狀物(paste)之間質地的食物（例如優酪乳、蘋果泥）是較安全的（Logmann, 1998）。

腦性麻痺兒童起因於腦部受到非進行性的損傷，他們存在許多應該在發展過程中逐漸消失的一些原始反射，例如對稱性和非對稱性頸部強直反射。這些反射的產生會 造成全身肌肉張力的增加，因而降低孩子對於吞嚥相關器官的控制能力。因此吃飯前的身體擺位、食物呈現的位置都應注意。下圖所呈現的是避免原始反射的食物呈 現方式。

綜合以上，吞嚥障礙對於我們學校以腦性麻痺為主的孩子是一個常見的問題，其症狀包括有非自主性的將食物往外推、 口腔功能異常(Arvedson, Rogers, Buck, Smart, & Msall, 1994;Rudolph, 1994 )、在吃東西時常出嗆咳的現象、反覆性的肺炎、異常的體溫身高(Logemann, 1998)等等。凡出現上述任何一個狀況應轉介至醫師或語言治療師做相關的評估，評估後如懷疑有食物吸入肺部的可能時，會進一步轉介至醫院進一步檢查，例 電視螢光攝影（Logemann, 1983, 1993a）。

參考資料
Arvedson, J., Rogers, B., Buck, P., & Msall, M.(1994). Slient aspiration in children with dysphagia. International Journal of Pediatric Oto-Rhino-Laryngology, 28, 173-181.
Beukelman D. R., &Mirenda P.(1999). Augmentative and alternative communication(2nd). Maryland:Brookes.
Roger, B., Arvedson, J ., Buck G.., Smart P., & Msall M.(1994). Characteristics of Dysphagia in Children with Cerebral Palsy. Dysphagia, 9, 69-73.
Rempel G., &Moussavi ,Z.(2005). The effect of viscosity in the breath-swallow oattern of young people with cerebral palsy. Dysphagia, 20, 108-112.
Logemann, J. A.(1993a). Imaging the oropharyngeal swallow. Administrators in Radiology, 3, 20-24, 43.
Logemann, J. A.(1998).Evaluation and treatment of swallowing disorders(2nd). Texas:Pro.od.

Rudolph, C. D.(1994). Feeding disorders in infants and children. Journal of Pediatrics, 125, 116-124.

*電視螢光吞嚥攝影(videofluoroscopy)是目前臨床上針對吞嚥問題最有效的評估
工具，所得到的結果可以用來選擇安全的進食姿勢、食物的質地與擬定吞嚥治
療計劃之參考依據

【引自台北啟智學校網頁，國立和美實驗學校校刊專題】

參考網站：

http://163.21.60.100/tpmr_coun/modules/news/article.php?storyid=47

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